ANTIGUA AUTORIZACIÓN O CONSENTIMIENTO

DECLARO, bajo mi responsabilidad, que aporto todos los datos y documentación requerida en la solicitud de dicho servicio, los cuales son ciertos, y AUTORIZO a la Mancomunidad de Lea Artibai para que realice las comprobaciones pertinentes. 
Asimismo, AUTORIZO a la Mancomunidad de Lea Artibai para que solicite los siguientes documentos al organismo pertinente, entre otros: 
 Al Ayuntamiento del municipio donde he solicitado el servicio: Certificados de empadronamiento y convivencia. 
 Al Ayuntamiento del municipio donde  
[…]

AUTORIZACIÓN, que se concede por un periodo de 24 meses a contar desde la fecha del presente documento. Todo ello con la finalidad de obtener los datos necesarios para el cálculo de la cuota a abonar en el servicio solicitado. 
Firma Lugar y fecha 
(1) Se presenta copia de la documentación pertinente 

CORREGIDO EN BASE A LA NORMATIVA ACTUAL (Art 28.2 de la Ley 39/2015)

La Mancomunidad de Lea Artibai  mediante los sistemas de Intermediación de datos disponibles [o NODO BIZKAIA], va a realizar las comprobaciones y consultas necesarias de los datos de las personas interesadas que obren en poder de la Administración, salvo que usted se oponga expresamente (en cuyo caso deberá aportar la documentación). 
Los datos a consultar en base a las necesidades de este trámite son:

•	Grado de dependencia
•	Grado de discapacidad. 
•	Padrón Individual
•	Padrón Histórico
•	Padrón Domiciliario
•	Pensiones y/o prestaciones de cualquier índole e importe de las mismas
•	[o desglosarlo por las existentes en el momento de la redacción del formulario:
•	RGI
•	Prestaciones Sociales Públicas
•	Pensiones y Ayudas 
•	Prestaciones dependencia]
•	Prestaciones o subsidios por desempleo e importe de los mismos (SEPE).
•	Importes actuales desempleo 
•	Importes por periodo desempleo 
•	Situación actual prest. desempleo 
•	Prestaciones de desempleo

•	Informe de Vida Laboral
•	Actividades Económicas
•	Nivel de Renta IRPF
•	Cuentas y títulos bancarios
•	Nivel de Patrimonio
•	Bienes e inmuebles
•	Consulta de matrimonios
•	Consulta de inscripción registro parejas de hecho
•	Consulta Registro demandante de vivienda

Me opongo a la consulta de mis datos, indicando el dato en concreto, y alegando los siguientes motivos:

NOTA: El tratamiento de los datos de carácter personal queda legitimado en el cumplimiento de una misión realizada en interés público o en el ejercicio de poderes públicos conferidos a la Mancomunidad de Lea-Artibai, en los términos previstos en el artículo 6.1 e) del Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 27 de abril de 2016 y legislación aplicable*.